医療保険と既往症/Pre Existing Condition

T&C
Pocket

ニュージーランドの医療保険を考えるとついて回る事の多いPre existing Condition(PEC)。特に医療保険(メディカルインシュランス)に影響がり、保険の対象外(Exclusion)になることも多くなっています。加えて日本語では既往症/既往歴と訳されますが、日本でいうそれよりも幅広い意味を含んでいる場合があります。

すでに治った病気はPEC

PECは既往歴(過去の病歴)を含んでいます。たとえ完治して再発の恐れがほとんどないとしてもPECに含まれ、直接的なその病気や怪我・症状だけでなくそれに伴う間接的な症状もPECとしてとらえ、保障の対象外になることもあります。一方で完治した病気は保障の対象になることもあるので、加入時に確認すると良いと思います。

また日本の保険では病気によってある程度時間が経過すると既往歴が消えることがあるようですが、NZ場合は保障される、されないとは関係なく、きちんと申告する必要があります。

現在医師にかかっている病気

現在治療を受けているものはPECに含まれ、治療中に保険に入ってもそれが対象になることはほぼあり得ません。

医者には見てもらっていないが何かの症状がある

PECは診断された病気(Diagnosis)だけでなく症状(Symptom)も含むことが一般的です。このため医師に見てもらっていなくても、すでに症状が出ている、また過去にあった症状はPECとして捉えて保険の対象外になることが多くなっています。

よくある誤解

この点は誤解されている方が非常に多いようです。何かの症状があって心配だから保険に入っても、その症状に保険を使うことは出来ません。例え隠して加入したとしても、保険請求時には医師からのカルテ(Medical information/notes)が必須になので分かってしまいます。

普通、治療を受けるときには医師に「いつからその症状があるのか?」を聞かれて答えるとそれをカルテに記載するので、加入前から症状があったことが明らかになります。もしここで医師に間違ったことを言えば正しい診断ができないことになりかねません。

保険の対象とならない/Exclusion

PECがあるから保険に入れないということでありませんが、ではPECがあると具体的にどういった影響があるのでしょうか。

医療保険の場合、PECは保険の対象外になることが多くなっています。これは保険に入れないという意味ではなく、保険を引き受けるが該当の症状には保険が効かないExclusionの扱いになります。何かが起きてから保険に入っても意味がありません。健康なうちに保険を検討するのが賢明な方法です。

一方でPECがあるからと言って必ずExclusionになるわけではありません。審査の後、Exclusionにならないという判断が出ること事もあります。またある程度の期間を経過した後にReview(見直し)をリクエストすることで、Exclusionが取れる場合があったり、値段が高いですが、症状によっては自動的に取れるようなプランもあります。

現実的にExclusionとなるかは審査を経ないとわかりません。保険会社によってはいったん申込をする形をとり最終的な結果で保険に加入するかどうかを決めることもできるので、どうするか悩むよりいったん審査を受けてみるのも一つの方法です。

その他の保険は

医療保険以外の保険にはどういう影響があるのでしょうか。

生命保険、死亡保障(Life Cover)や疾病保障(Trauma Cover)など

こういった保険にも影響がある事があります。症状によってリスクが高いと判断されると、Exclusionや割増(Loading)といった扱いになる事もあります。

留学生・ビジターの保険は?

留学生保険やビジター・ワーホリ用の保険も基本的には同じです。PECは保険の対象にならない場合がほとんどです。一時滞在向けのこういった保険では見直しなども難しく十分注意が必要です。最近の日本の旅行保険では既往症も対象とする保険があるようです。また国民健康保険の海外療養費支給制度というのもあります。